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  Nom de l'établissement
  

  Département

  Aude

  Gard

  Hérault

  Lozère

  Pyrénées-Orientales

  Adresse

  Ville

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  Nom

  Prénom

  Matière enseignée
  

  Tél. Mobile
  

  Courriel

  Thématiques possibles
  

  Cerveau

  Biodiversité

  Alimentation

  Autre

  Niveaux des classes
  

  6ème

  5ème

  4ème

  3ème

  2nde

  1ère

  Terminale

  Nombre de classes (évaluation)
  

  Nombres d'élèves (évaluation)
  

  Informations sur les classes (filières, options...)
  

  Souhaitez vous accueillir un ou plusieurs ateliers
  

  Oui

  Non

  Dates ou périodes souhiatées
  

  Informations complémentaires / Commentaires
  

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